一般社団法人全国在宅療養支援診療所連絡会

在宅医療について

在宅ターミナルケア

鈴木内科医院
鈴木 央

 

在宅ターミナルケアとは?

 患者の住み慣れた自宅において、死を前にした患者さんとその家族に、出来うる範囲の中で「よりよく生きること」に手を貸すことである。残された時間が穏やかでかつ意味のあるものに出来るよう、疼痛の管理、症状緩和、心のケア(家族の精神的なケアやスピリチュアルケアも含む)を行い、患者さんや家族と共に我々医療者もが「その時間」を共有することと考える。もちろん、死に至る病は肝硬変や脳卒中、神経難病のような病気でもよい。しかし、ここでは癌を念頭において話を進めていくことにしたい。

「在宅」であるということ

 効率を優先してきた病院医療と対比してみると、在宅医療は患者さんやその家族にあわせて「一人一人の多様性を容認した医療」といえると考えている。さらに病院医療がその医療行為による「治癒」を目標にしているが、在宅医療はこのようなアプローチの結果として、患者さんや家族が「納得と満足」することを目標にしていると考えている。このことは一人一人に十分な時間と手間をかけることを意味しているため、一人の医療者が多くの患者さんを診るというわけにはいかない。このため訪問看護や訪問介護などとチームを組んでの連携をとることも必要になる。

在宅ターミナルケアの実際

 患者や家族の心理、生活状況を考慮した上で一人一人に合わせたケアをデザインしていく。ケアをしていくために、患者さんや家族の押し殺した心理や望みにまで入り込まなくてはならなくなることもあるためコミュニケーションスキルは最も必要な技術となる。

在宅ターミナルケアをスタートさせるとき

 多くの場合、患者さんは入院していた病院から自宅に戻り、在宅ターミナルケアがスタートする。病院でこれ以上の効果的な治療がないと判断され在宅に戻ることを勧められたためである。このときの患者やその家族は「つらい治療にあれだけがんばったのに報われなかった」、「病院や主治医から見捨てられた」などの気持ちを根本に抱いているように思われる。また、症状が急に変化した場合、すぐに医療が受けられるかどうかの不安、症状が進行し苦痛を感じるのではないかという不安も大きい。もちろんこれらの感情は「つらい治療や入院生活から開放された」「最も心休まる場所に帰ってきた」などの前向きな気持ちと混在している。

 これらの挫折感や恐怖感をやわらげ、前向きな気持ちを引き出すことが出来るように疼痛をはじめとする症状の緩和を行うことが在宅ターミナルケアの目的といえる。このために必要なことは以下の点であると考える。

  • 1. 24時間365日の診療体制

     急に状態が変化したとき、苦痛が生じたとき、いつでも連絡し治療が受けられることは重要である。また、往診時の診察態度や病状に応じて医療者サイドから訪問の回数を積極的に設定していくことも必要であろう。我々も必要があれば休日も含め毎日往診することも少なくない。

  • 2. 患者への精神的、肉体的ケア

     概略は次項に記述する。

  • 3. 家族とのコミュニケーション

     家族は介護者である点で言えばターミナルケアチームの最も重要なメンバーである。しかし、同時に患者と同様にケアを受ける対象者でもある。家族の微妙な気持ちを受け止め、共感を示し、教育し、この状況を共に受け入れられるように導く。

  • 4. 訪問看護やその他職種との連携

     在宅ターミナルケアの現場には訪問看護の存在が極めて大きい。これらの職種間のきちんとした連携をとることが重要であるが、きちんとした情報を伝達することは手間のかかる作業でもある。当院は主にfaxや電子メールによって連絡を取り合うようにしている。また、施設ホスピスと緊急時に入院できるようあらかじめ入棟審査を行いいつでも入棟できるような体制にしておくことも重要な支えになることがある。

  • 5. 治療内容や病状の説明

     多くのケースでは病院から余命が残り少ないことは説明されている。しかし、患者にとって最も必要な情報は、現在何が患者に苦痛を与え、それに対しての解決策がいかなるものかという点である。なるべく患者の希望を尊重しケアを進めていく。また、当院では予測される余命については希望がない限り詳しくは説明していない。多くはあまり医学的な根拠が希薄であり、「より良く今を生きること」に対してメリットは少ないと考えている。

     これらの積極的な姿勢によって患者さんが「見捨てられたわけではない」ということが理解できれば、逆に強い信頼関係が生じその後のケアの大きな支えになる。

在宅ターミナルケア施行中の問題点

 基本的に病院やホスピスでの問題点と大きな相違点はない。以下簡単にこれらについて言及する。

  • 1. 疼痛管理

     疼痛管理にはWHOの提唱する三段階ラダーを基本的に用いている。当院ではモルヒネのみならず鎮痛補助剤を使用する頻度が多い。しかし、適切な知識があれば、在宅であっても決してその管理が不十分になるわけではない。むしろ、在宅という安心できる環境に移行することでその痛みが和らぐことも決して少なくないのである。

     これらの麻薬性鎮痛剤や鎮痛補助剤、NSAIDSなどの使用法はほぼマニュアル化されており成書やインターネット上にても閲覧が可能である。我々はこれらのマニュアルにほぼ従い疼痛管理を行っている。以下に我々がよく閲覧するインターネット上の疼痛対策マニュアルを示す。

    ・癌疼痛および終末期の諸症状に対する緩和医療の処方 第1版  沼津市立病院薬剤部 真野
    ・国立がんセンター 医療従事者向け情報 癌疼痛の治療
  • 2. 呼吸困難

     在宅酸素療法を導入すること、不安の除去や過呼吸の予防のため抗不安剤を使用すること、気道痙攣の予防やがん性リンパ管症の対策のためステロイドを中〜大量使用すること、呼吸困難感の軽減のためモルヒネを使用することなどが重要である。在宅酸素については通常の酸素濃縮機を使用したものより液化酸素を使用したもののほうが症状改善に優れているという報告もあるが、当院では5L/mまでの流量が得られる酸素濃縮機を主に用いている。呼吸困難のコントロールがどうしてもつかず、患者さん本人の希望があれば鎮静も行っている。

  • 3. 癌性胸腹膜炎

     胸水や腹水の穿刺排液が症状緩和に有効なことがある。在宅でもこれを行っているが、穿刺の時間(2時間前後かけることが多い)をいかに確保するかが問題になることが多い。当院では夜間や休日に行うことがある。

  • 4. 消化器症状

     食思不振、嘔気、便秘などさまざまな消化器症状ががん末期には存在する。ここでは特に大量吐血とイレウスについて述べたい。大量の吐血は患者さん本人の苦痛を生み、家族に不安あるいはパニックさえも引き起こすことがある。たいていは臨死期にみられることが多く、直接死への引き金となるため大量、頻回のものは出現しにくい。しかし、時として大量の出血が持続する場合は在宅での治療が困難となり、内視鏡的止血や手術といった苦痛を伴う処置を必要とすることもある。このような病態が予測される症例については、事前にそのような状況になった場合の対処を本人や家族と話しあっておくべきであろう。

     また、同様にイレウス発症時もイレウス管留置が必要になり、在宅医療継続が困難となる。しかし、近年イレウスの症状緩和にソマトスタチン(サンドスタチン)が有効なため、必ずしもイレウス管留置を必要としないケースもある。それでもソマトスタチンはいまのところ保険適応されておらず、在宅医療の中ではそのコスト(1日3アンプル使用の場合薬剤費のみで約12000円)から使用しづらい面もある。

  • 5. 悪液質

     疼痛が緩和され、その他の症状もある程度コントロールされている患者さんでも衰弱は確実に進行する。ステロイドがこのような患者さんに有効であることがある。全ての患者さんに有効であるとはいえないが、残された時間が少なくとも一ヶ月以上あり、血液検査にてCRP の上昇をきたしているケースで効果があることが多い。効果があると比較的短期間で食欲の増加、「元気のよさ」が見られるようになる。しばらくの間効果は持続するが( 多くは1ヶ月から3ヶ月)、効果が切れ強い全身倦怠を訴えるようになると比較的短期間で臨死期を迎える。当院では「ステロイドハネムーン」と呼んでいる。また、成書やマニュアルの多くではステロイドはリンデロン®やデカドロン®がより効果的とあるが、経験上プレドニン®でも充分効果はある。したがって各医療施設はリンデロン®やデカドロン®をがん患者さんのためだけに新たに入荷する必要はないと考えている。

  • 6. 精神的ケア

     キューブラ・ロスは「死の瞬間」の中で死の受容に至る段階について言及している。「否認と隔離」→「怒り」→「取引」→「抑うつ」→「受容」というあまりに有名なステップが紹介されているが、彼女自身も言及しているようにすべての患者さんがこのステップを通るわけではなく、簡単には「受容」に至らない。多くの場合すべてを受け入れられるのは死の数日前であるように感じている。


     それまでの間、患者さんの心理は揺れ動いているように思える。調子のよい日は希望に包まれ、調子の悪いときには死に直面せざるを得ない。ある時は落ち込み、ある時はイライラし、ある時は穏やかである。翌日には前日と正反対のことを希望することもある。彼らをありのまま迎えることしか我々には出来ない。無理やりに死を受容させようとしてもあまり意味がないように思える。


     そのような状況の中でも生への希望は存在し続ける。死の受容と相反するときもあるが、希望があるから死への受容ができないわけではない。我々はこれらの希望を積極的につぶすこともせず、助長することもせず「見守る」のみとしている。したがって代替医療や民間医療の併用も肯定も反対もしていない。あまりにこれらの医療を妄信する場合(多くは家族にこの現象が見られることが多い)、多額の金銭を投入している場合は、効果が証明されていないことを言及する。


     家族の間の微妙な問題や患者さんが過去に抱えていた問題、社会的な問題、経済的な問題、スピリチュアルな問題などに入り込まなければならなくなってくる。何も解決は出来ないことも多いが、傾聴し真剣に対処することが重要である。

     がんをはじめとした死に至る病は患者さんだけでなくその家族の心も傷つける。患者さん以上に、「見捨てられたこと」を否定し、奇跡に向けての希望が強く出る傾向もある。患者さんと共に心配し、絶望したり喜んだりする。基本的には患者さんと同じ感情を共有している。しかし、介護者として客観的な観察を医師やナースから要求されるため、その理性は微妙なところでかろうじて踏みとどまっている。家族にとってこの二面性は大きな負担になることがあり、時にカタルシスが必要になることがある。患者さんと同様に家族の心理状態にも細心の注意を払う必要がある。このためにも患者さんと家族が同じ情報を共有し、家族によりストレスを与えないことが望ましい。


     また、ケアを行うスタッフへの配慮も必要である。バーンアウト(燃え尽きてしまうこと)するケースは決して少なくないといわれている。

     簡単ではない。簡単に解決するべきではない。今のところ当院のキーワードは「できることをできるだけ」。毎日念仏のように唱えている。患者さん本人も、家族も、医療者や介護者も…。何が「できて」、何が「できない」のか、一つとして同じ答えもない。結局は、健康な人間でさえこのように日々を積み重ねているのではないだろうか。これは筆者の個人的な人生観であるが、日々の現場では一抹の真実を捉えているように思えてならない。

臨死期における在宅ターミナルケア

 この時期になると患者はベッドから動くことが難しくなる。食事も一日数口を摂るに過ぎなくなる。痛みや身体的状況が日ごとに変化し、多くは何らかの苦痛が増強する。このためより頻回の往診を行いさらに症状コントロールを行う必要が生じることが多い。この時期に問題になることは以下の点である。

  • 1. 薬剤の投与経路

     経口で行っていた薬剤投与が不可能になってくる。特に鎮痛剤の投与が問題となる。座薬として投与する方法もあるが、投与量に限界があり100mg以上のモルヒネを使用している患者では、実質には不可能であることも多い。我々は持続注入機にてモルヒネ皮下投与を行っている。一日投与量を、疼痛があれば経口量の1/2量、疼痛がなければ1/3量で開始すればよい。

  • 2. 輸液の問題

     家族は食事摂取が出来なくなってくると輸液を希望することが多い。患者本人が拒否しなければ在宅での輸液を施行しているが、臨死期の輸液については否定的な報告が多く最小量にとどめるべきである。特に長期の入院生活を経験している患者さんでは点滴そのものが苦痛を生むケースも多い。さらにこの状況下でIVH挿入による高カロリー輸液を家族が希望する場合もあるが、家族に在宅で行うことの危険性、有用性への疑問、さらに新たな苦痛を生む可能性を説明し、当院では施行しないことが多い。

  • 3. 鎮静

     避けがたい苦痛があり、患者本人、家族がこれを望んだ場合、在宅でも鎮静を行うことがある。施行に当たっては慎重に適応とタイミングを考えるべきであり、いくつかの選択肢の一つでしかないことを考えなければならない。安易な施行は慎むべきである。

     鎮静に導入する薬剤の検討も必要である。最も多く使用されている薬剤はドルミカム®(ミタゾラム)である。注入を中止すれば比較的短時間で覚醒するため、不眠を訴える患者では夜間だけ使用することもある。しかし、ある程度深い沈静に導入するためには相当量( 1日10A前後)必要となる。このために新しい注入ルートが必要になることもある。使用量が多くなれば呼吸抑制の問題や、頻回の交換の必要性も生じ、家族や医療スタッフの間で鎮静を続けるかどうか疑問が生じるケースもある。

  • 4. 家族への教育

     死が目前に迫ったとき、もっとも重要なことは家族に何が起こるか教育することである。この頃にはたいていの家族の疲労はピークに達しているが、教えた範囲の中で症状が動いていけば冷静に対処が出来る。ほとんどのケースで死の瞬間を家族と患者だけで迎えている。家族に一分間以上呼吸が止まったときに当院に連絡をするように伝え待機しているが、ほとんどの家族は冷静に呼吸停止の時刻まで指摘している。

死を迎えた後

 呼吸停止の連絡を受けた後、当院では必ず看護師と共に訪れ、死亡確認の後、遺体を家族と共に清拭する。遺体に向けねぎらいや感謝の言葉をかけるとよい。この言葉は家族にも向けられているからである。やれるだけのことが出来た家族はこのとき満足気な表情さえ浮かべる。

 全てが終わった後家族に改めて連絡を取り、悲嘆にくれていないか、健康状態はどうか、などの確認を行う。当院の場合多くの家族はその後もかかりつけとして通院してくれることが多いため、悲嘆や抑うつなど精神状態がチェックできる。有意に抑うつが遷延していると判断した場合、神経科や精神科を紹介する。

最後に

 以上が当院で行っている在宅ターミナルケアの概略である。これらの作業は決して特殊な医療ではない。なぜなら、苦痛となる症状をひとつずつ解決、または解決に向けて努力していくことは、臨床医が日常行っている医療内容に他ならない。また、患者やその家族とコミュニケーションをとることも決して特殊なことではない。我々の行っている「ターミナルケア」は、全ての医師が救急医療と同様に習熟すべき基本的な医療(プライマリ・ケア)と考えている。

 筆者は緩和ケア病棟で研修を行ったわけでもなく、ただの内科勤務医として過ごした後に継承開業したに過ぎない。少なくとも「やろう」という意思が最も重要であると考える。したがって十分な臨床経験があれば特別な研修は必要ないと考える。

 筆者の試験であるが、臨床能力にたけ、経験豊富でコミュニケーションスキルに長じた医師がターミナルケアを行うのに最もふさわしいと考える。つまり、優秀な普通の開業医が在宅ターミナルケアを行う最もふさわしい人材であると考えられる。24時間365日の診療に躊躇を覚える方もいるかとも考えるが、実際に夜間の緊急呼び出しはそう多くはないし、予見が出来る範囲である。患者や家族も主治医を夜間に呼び出すことを望んでいるわけではない。また、周知の通り24時間診療連携は保険診療として認められている。グループで診療を行うことも可能である。

 一人でも多くのそれを望む患者が自宅で生を全うできること、一人でも多くの優秀な臨床医が在宅ターミナルケアに参加することを願ってやまない。